介護予防・日常生活支援総合事業【様式関係】

新規指定申請書

提出部数

2部(事業所ごと、サービス種類ごとに作成)
※1部については、確認後に返却します。

提出期日

事業開始予定月の前々月の末日まで

第1号訪問 指定申請書【新規】.xlsx (xlsx 103.4 KB)
第1号通所 指定申請書【新規】.xlsx (xlsx 116.8 KB)
提出書類の編綴方法について.pdf (pdf 100.5 KB)

指定更新申請書

提出部数

2部(事業所ごと、サービス種類ごとに作成)
※1部については、確認後に返却します。

提出期日

通知文書に記載された期日

第1号訪問 指定更新申請書【更新】.xlsx (xlsx 93.9 KB)
第1号通所 指定更新申請書【更新】.xlsx (xlsx 107.3 KB)

変更届出書、廃止・休止・再開届出書

提出部数

2部
※1部については受理印押印後に返却します。

提出期日

【変更の場合】変更が生じた日から10日以内に届出
【休止・廃止の場合】休止又は廃止の一月前までに届出

(様式第4号)変更届出書.xlsx (xlsx 2.4 MB)
変更届出書の添付書類.pdf (pdf 67.6 KB)
(様式第5号)廃止・休止・再開届出書.xlsx (xlsx 2.4 MB)

総合事業費算定に係る体制等届出書

提出部数

1部(事業者において必ず副本を保管してください。)

提出期日

算定月の前月15日まで

総合事業費算定に係る届出書・体制等一覧表.xlsx (xlsx 37.6 KB)
添付書類一覧.xlsx
算出書類 別紙34(加算Ⅰイ・Ⅰロ).xlsx (xlsx 15.8 KB)
算出書類 別紙34-2(加算Ⅱ).xlsx (xlsx 15.9 KB)

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担当部署 健康管理課
電話 (国保、高齢者医療)0983-43-0378
(健康推進)0983-43-1146
(介護保険)0983-43-3024
(地域包括ケア推進)0983-32-1028
FAX 0983-41-1382
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