様式第１号（第７条関係）
国民健康保険一部負担金減免等申請書	
被保険者証記号番号	世帯主名	療養の給付を受ける被保険者名	世帯主との続柄	
　－		
(　　年　　月　　日生)		
住所	西都市	
個人番号													
申請内容		期間	　　 　年   月　 日から
　　　 年 　月　 日まで	
申請理由		
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	職業（勤務先及び学校名）	
		世帯主	・　 ・		
			・ 　・		
			・　 ・		
			・　 ・		
			・　 ・		
　上記のとおり関係書類を添えて申請します。
　また、一部負担金の減免等を承認するために必要があるときには、私及び私の世帯員の資産及び収入、所得の状況等について、西都市が調査を行うことに同意します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　申請者（世帯主）住　　所　西都市　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　－　　　　－　　　　）
西都市長　様	
医師等の証明	傷病名及び症状	(1)	発病又は負傷年月日	(1)     年　　月　　日	
		(2)		(2)     年　　月　　日	
			
	療養見込期間	入院	　　　　　　　年　　　月　　　日　から
　　　　　　　年　　　月　　　日　まで	
	上記のとおり療養が必要なことを証明します。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　保険医療機関等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　保険医等の氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　－　　　－　	
処理欄	□　承認　
□　不承認
□　却下	却下理由