様式第２号（第４条関係）

市民提案型まちづくり事業補助金実施団体概要
①	団体名	
	
②	代表者	
氏　名	
		
住　所（〒　　－　　　）

		
TEL	
FAX	
		
E-mail	
③	事務所等の所在地	
（〒　　－　　　）

		
TEL	
FAX	
④	連絡責任者
（代表者と異なる場合に記入）	
氏　名	
		
住　所（〒　　－　　　）

		
TEL	
FAX	
		
E-mail	
⑤	団体の設立年月日	
　　　　年　　　月　　　日	
⑥	団体の規約・会則等	
（別紙添付）	
⑦	会員数（団体構成員）	
　　　　人（うち西都市民の数：　　　人）別紙名簿添付	
⑧	団体の主な活動と実績	

	
⑨	直近年度の団体収支
（決算）報告書	（別紙添付）
※新規団体等で決算報告を実施していない場合は、収支予
定（予算）の内容がわかるもの	
⑩	市内の活動拠点	
所在地（〒　　－　　　）

※②、③がともに西都市外の場合にのみ記載してください。